運安會查普悠瑪事故 列車動力時有時無13次

運安會今天舉行「台鐵 6432 次列車新馬站正線出軌事故事實資料」記者會。根據運安會公布的資料，列車從發車到事故前，因壓力不足，造成動力時有時無多達 13 次。

根據運安會公布的事故列車詳細運轉過程，在 2018 年 10 月 21 日中午 12 時 38 分，列車第8車在樹林調車場出現空壓機強制停機，中午 12 時 40 分，第1車出現同樣問題。

當天下午3時 39 分事故列車第一次出現主風泵系統中的主風缸 MR 壓力不足，動力自動切斷，一分鐘後恢復正常，之後陸續出現相同情形，最後一次是下午4時 29 分，也就是不到一小時的時間，列車動力時有時無多達 13 次。

運安會調查也發現，事故發生時，列車4個主風泵中，有 2 個無法運作，造成壓力不足，而主風泵無法運作主要是有油滲透，造成污化，未來將進一步分析，台鐵是否與零件供應廠商訂有清楚的保固維修合約。

運安會也說，列車主風泵過熱會啟動自動保護系統讓列車減速，但台鐵的司機員多半不清楚原理，長久下來誤認為是列車自動防護系統（ ATP ）故障，透過關閉方式解決問題，這也是未來還要詳細分析的人因與組織文化問題。

運安會今天說明補強調查過程，共執行7項測試與研究，包括司機員疲勞指數、主風泵性能衰減、傾覆速度及傾覆點、模擬車廂傾覆、驗證主風缸壓力與列車性能、車速精確度，及 TCMS 人機介面等。此外，調查團隊針對台鐵局多項組織性管理議題進行調查。

運安會指出，這次調查邀集鐵道局、台鐵、台鐵產業工會、日商日本車輛製造株式會社、納博特斯克科技股份有限公司、台灣東芝電子零組件股份有限公司、龐巴迪股份有限公司等單位，籌組調查團隊，分為運工、機電、紀錄器及組織管理4個專業分組。

運安會表示，預計今年8月完成補強的調查報告草案，送委員會議審議，經審議通過後再公布完整的調查報告，盼完整研析風險控管機制及組織性安全議題，杜絕類似事故再發生。

台鐵一列普悠瑪 2018 年 10 月 21 日在宜蘭新馬站出軌，造成 18 人死亡、 291 人輕重傷。行政院立即組「 1021 鐵路事故行政調查小組」， 2018 年底公布調查報告，指出事故是多種因素造成，包括主風泵異常、司機員為排除列車異常未依規定進入彎道前減速、 ATP 被隔離，且列車 ATP 遠端監視功能未連線等。

因社會對行政院的調查仍有疑慮，立法院 2019 年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時附帶決議，要求運安會成立後，應依法重新評估行政院提出的普悠瑪事故調查報告。

運安會於 2019 年8月1日掛牌，並對外表示會以更嚴謹的科學佐證，重新檢視行政院的報告，訪談相關關鍵物證與人證，釐清普悠瑪事故的系統性問題與根本肇因，廣泛深入了解造成事故原因及潛在風險。

（新聞資料來源 : 中央社）