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投入所有的資源和時間,試著救治每一個來到醫院的人,才是不道德的?

圖片來源:截自 Jörgen Hildebrandt 臉書

在資源窘迫的非洲納卡拉急診室徹底反思醫者的價值,讓漢斯.羅斯林成為舉世聞名的全球公衛學家與教育家,並以《真確》揭露世界的真相,扭轉我們的直覺偏誤。

我們的瑞典朋友在我們家前方剎車,笑著從車內走出。我們的住處並不難找。

「我們遵照你們的指示,問大家醫師住在哪裡。他們全都指對了耶!」

這對夫婦週末前來拜訪我們。他們與我們年齡相仿,也是透過同樣的招聘機構,準備到兩百公里外的楠普拉大型省立醫院任職,最近才抵達莫三比克。他先前在新生兒部門擔任小兒科醫師。

家裡有訪客是很美妙的事。我們都很想講話,也渴望與能夠了解我們處境的人對話。我們聊得太投機,以致這頓午餐拖了很久。大半時間我們都在比較雙方的工作場所。

「我底下所有的護士都沒受過專業訓練。」他說。

「我有一半的職員不識字。」我回答。

我們繼續以一種相當男性化的方式各說各話,不過事情仍然很清楚,我們工作上獲得的資源完全不在同一個檔次,而情況也必然是如此。省立醫院必須培訓出新的醫療職員,前提是醫療體系必須維持在一定的水準之上。

莫三比克。圖片來源:Pixabay / 作者:wjgomes

厚實、暗褐色的大門門板上傳來的劇烈敲門聲,打斷了我們的談話。由於電話不通,一位護士徒步從醫院走到我家,請我出動。原來是院裡來了一名患有重病的孩童。

我們驅車前往醫院。我朋友跟我借一件白袍穿,和我一起去看看醫院的情況。我們踏進狹小的急診室時,見到一名母親;她的雙眼充滿驚恐,努力想給一個極其瘦弱的孩子餵母奶。這個才出生幾個月的小孩雙眼凹陷,幾乎毫無意識。護士表示,這個孩子有嚴重的腹瀉。我先用手指在小孩肚子上捏出一個皺褶,鬆開手以後皺褶仍未散去。診斷結果很明顯:這孩子由於不斷脫水,即將死亡。

小女孩現在極度虛弱,已經無法接受哺乳。我將一根細管插進小女孩的鼻子,深入她的胃部,然後告訴護士應該使用哪些補液、劑量該定在多少。

我的朋友驚駭不已。當我差不多完成治療時,他抓住我的肩膀,將我拽出狹小的急診室。他在走廊上用充滿怒意的眼神瞪著我。

「你太不道德了!換做是你自己的小孩,你絕對不會使用這麼低劣的治療法。這個患有重病的孩子需要立刻接受靜脈內輸液,你卻只使用細管提供補液療法,罔顧這孩子的性命。她會嘔吐,無法獲得維持生命所需要的水分與鹽分。我看你是急著在晚餐前到海灘透透氣才會這麼做。」他說。

圖片來源:Pixabay / 作者:GoranH

他沒有做好心理準備。他還沒有被迫接受我已經體認到的殘酷現實。

「不。在這家醫院,這就是標準治療法。根據手邊資源以及包括我在內所有可調動的職員人力,我們就只能做到這樣。每個星期,我總得挑出一、兩個晚上回家吃飯,要不然我和家人在這裡是撐不了一個月的。

你也許得花上半小時才能給這孩子打點滴。此外我也知道,護士很有可能不具備管理點滴的技能,這孩子可能完全得不到補液。用細管給予補液比較快。你得接受我們這裡提供的醫療水準。

「不,我不接受。用細管來治療這個孩子,太沒有道德了。我打算為這孩子做靜脈內輸液,你休想阻止我。」我的朋友說。

我沒有攔阻他。醫生辦公室的一個櫃子裡,還有幾支給嬰幼兒打點滴時會用到的細針筒,我把它們取來。我朋友多次嘗試將針頭插入靜脈,卻一再失敗。然後他要求取來在小型手術中觸及血管所需要的設備,做了個小手術,護士也盡全力協助他;我則回家和家人以及我朋友的太太一起吃晚餐。由於沉重的工作量,我已經一連多天沒和家人吃晚飯了。之後,我才回醫院接這位同事。他費盡千辛萬苦,總算啟動了點滴,小孩的狀態略有好轉,但仍然沒有接受哺乳。

圖片來源:Pixabay / 作者:qimono

當晚我們徹夜未眠。孩子們就寢後,我和這位朋友坐在沙發上,針對最符合醫學倫理的措施,促膝長談。這是我們之間一次坦誠的對話。

「你得盡全力救治每一個到醫院看診的病患。」他說。

在牽涉到醫學倫理的討論中,數量是很重要的因素。當討論範圍限定為一名患者時,把事情做對並不困難。

「不對,投入所有的資源和時間,試著救治每一個來到醫院的人,才是不道德的。」我回答。

我解釋道:假如我多花時間,致力於改善基層的醫療服務水準、社區醫院與小型衛生處,我們也許能更有效地降低嬰幼兒的死亡率。我的任務是盡全力確保這座城市與其鄰近郊區內孩童的健康與存活。我堅信,大多數死於可防治性病因的患者,都是死在自己家裡。如果我們集中職員人力與資源,使醫院提供最優質的醫療服務,接受疫苗注射的孩童人數將會減少,社區醫院人力會更加欠缺,孩童的總死亡人數將會遽增。對於在我面前死掉的孩子,以及沒有在我面前死亡但之後卻仍然死掉的孩子,我都有責任。面對手邊拮据的資源,我不得不接受醫院的治療水準低落,導致事倍功半的事實。

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作者:jamesoladujoye

我的朋友不贊同這種看法,他的立場和醫院裡大多數的醫師和群眾相近。他認為,身為一個醫師,面對每一位前來求助的患者,都必須全力以赴。

「你認為自己能救助更多身處其他地方的孩子,但這不過是理論性的猜測罷了。」他說。

大約到了這個階段,我就不再爭辯了。但我心想:徹底研究你的努力在哪些地方能夠救助更多人,豈不是比全憑感情行事更合乎道德嗎?

有一天,我面對一名臨盆的婦人時,這個想法引導了我。生產過程已邁入第二天,胎兒卻堵在產道內,手臂被卡住──有人拉動過胎兒的手臂,嘗試將胎兒弄出來。現在,那條手臂已經發黑,無法獲得血液供輸。那條已經毀掉的手臂必須截肢。胎兒還活著且仍有心音,但母親高燒不退。子宮破裂的風險極高。

我在檢查時注意到,胎兒的頭部朝下,位於產道裡。我可以感覺到,它離產道出口僅有幾公分。情況非常緊急。

守則告訴我們:一名臨盆婦女的生產過程,不會拖過兩天。在正常情況下,助產士會建立一份特殊的病歷表,每小時觀察並記錄產婦的狀態,這就是所謂的「產程表」。我在一張紙上自行繪製產程表。我將紙上一半面積塗成黑色,另一半則保留為白色,用以區分日夜。每過一個時辰,我就將紙片撕去一部分,當紙都被撕光時,就不得不採取某些行動。要是產程拖入第三天,那就跟戰爭沒兩樣了。到了那個時候,就非得把小孩弄出來不可,母親就像戰爭中的傷患,那就是災難情境下的外科手術,是另一種完全不同的醫學領域。

圖片來源:Pixabay / 作者:skeeze

我的工作就是,在一定程度下,學會處理這種情況。

當時我心想:該怎麼辦呢?

為了救這位母親,我意識到我得殺死胎兒,也就是所謂的「將胎兒肢解」。我沒有正規的器材,但還是取來一把長柄剪刀,將它伸入囪門,劃開胎兒的頭部;他的腦子流了出來,胎兒死亡了。我將剪刀的手柄張開,順勢將胎兒的屍身拉出(他的手臂朝下),同時確保母親的子宮沒有破裂。接下來,母親的泄殖腔可能會開啟(陰道與盲腸之間的膈膜被毀,糞便將從陰道流出),因此當務之急是裝上導管。我必須非常謹慎,不能像一般情況下對導管吹氣,而是以手工輕巧地將導管縫上。隨後她必須接受完整、妥善的照護。

如果這位母親能夠挺下來,就能健康回家,和自己的其他子女重逢。但要做出將一名活生生的胎兒「肢解」的決定,是很難受的。殺死胎兒的決定是正確的嗎?是,在這個情況下,那是正確的決定。最困難的不是做評估,而是在必須評估時,下定決心。

生產是非常戲劇化的過程。一開始,一個健康的人來到醫院,滿心期望和親愛的寶寶見面;兩天後她就已經身處煉獄中,在鬼門關前徘徊。

你該做什麼?不應該做什麼?勇於做出這種決定的關鍵,是能夠對自己說明:你遵守的是哪些原則?你為何選擇這麼做?

圖片來源:截自 Jörgen Hildebrandt 臉書

本文摘自《我如何真確理解世界:漢斯.羅斯林的人生思辨》一書。

我如何真確理解世界:漢斯.羅斯林的人生思辨

  • 作者: Hans Rosling, Fanny Härgestam
  • 譯者:郭騰堅
  • 出版社:先覺
  • 出版日期:2020/01/01

 

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