◎為什麼你需要膽固醇？
幾十年來，健康專家好意地告訴我們，膽固醇是不需要的東西，或膽固醇太多有礙健康，甚至還開發出專門對抗這個問題的藥物。
接下來的內容或許會讓你感到有趣，因為我將告訴你，為什麼你確實需要膽固醇。先講個簡單的事實：你的身體如果沒有膽固醇，可能無法生存。
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膽固醇對身體的功能相當重要，沒有膽固醇你就活不下去。事實上，血液中多數膽固醇是由我們的身體製造。我認為許多人不了解這個概念。人們錯誤地以為膽固醇大多從食物而來，但這不是真的。膽固醇被用來製造雌激素和睪固酮這類荷爾蒙，然後送到腎上腺協助合成荷爾蒙、修復神經，以及製造消化脂肪所需的膽汁，它是我們細胞的結構成分，還會合成維生素 D。膽固醇在我們身體裡扮演的角色舉足輕重，我們真的少不了它。如果膽固醇的濃度太低，也有可能對我們的健康造成負面影響，像是自體免疫疾病的徵兆，甚至是癌症。」
──凱西‧布約克
膽固醇是人體最重要的分子之一：一旦缺乏膽固醇，我們很快就會死亡。它跟製造維生素 D 和形成許多重要性荷爾蒙有關，它是細胞膜的組成部分，而且還是生產膽汁（膽汁是乳化和消化脂肪的幕後功臣）的必需品。
──馬克‧希森
膽固醇是油油的蠟狀物質，主要是在肝臟生產。若要維持人類和動物的生命，都絕對少不了它；倘若缺乏膽固醇，我們的細胞可能無法自我修復，可能無法維持適當的荷爾蒙濃度，可能無法從太陽好好地吸收維生素D，可能無法調節鹽分和水分的平衡，而且我們也可能無法消化脂肪。
對了，膽固醇還可以增進記憶和提高血清素（讓我們開心的化學物質）的濃度。這樣聽來，膽固醇真的非常重要，是不是？等等，其實還不只有這些。
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化學上，血液中的膽固醇跟食物裡的膽固醇完全相同，因為只有一種分子被認為是膽固醇。但這並不代表你體內的多數膽固醇來自於你的食物。理由是，我們對膽固醇有一定的需要，而且相當謹慎地調節這項需要。因此，如果我們吃進很多膽固醇，身體就會少製造一點；如果我們吃的膽固醇不多，身體就會多製造一些。一般來說，血液裡循環的膽固醇，多數是由自己的身體所製造的。吃進多少含有膽固醇的食物，對血液的膽固醇濃度其實沒有太大影響。雖然可能有個別差異，但通常飲食中的膽固醇含量，絕對不是血液或身體裡膽固醇濃度的主要決定因素。
──克里斯‧馬斯特強
二○一三年四月，我到聖地牙哥參加「美國減重醫師學會」（American Society of Bariatric Physicians）的醫學研討會。其中一位講者彼得‧阿提亞（Peter Attia）醫師的題目是「關於膽固醇的真實消息」（The Straight Dope on Cholesterol，在谷歌搜尋引擎上以這串文字可以找到他在部落格發表的十篇同主題系列文章），他在演講中提出一個迷人的論點：透過飲食攝取的膽固醇，只有 15%會被身體吸收和利用，其他的 85% 都被排出。他的結論是，我們攝取的膽固醇，對血流中的膽固醇濃度影響甚微！一想到我們是多瘋狂地想避開富含膽固醇的飲食，我就無法不去想到這個獨排眾議的論點。
你知不知道膽固醇有些驚人的抗氧化性質，實際上能幫助你預防心臟疾病？這很諷刺，對吧？膽固醇濃度升高的原因很多：可能是你的身體對發炎（這是我們將在第二章探討的重要概念）的反應，也可能是你的身體某個部分功能異常的徵象（例如，或許你的甲狀腺功能低下）。之後，我會再次提到這些和其他膽固醇濃度上升的可能原因。現在你只需要知道，當你的免疫系統受到攻擊時，膽固醇是一道重要防線。
因此，人為地用藥降低膽固醇濃度，可能使你更容易遭受微生物或細菌對健康的嚴重破壞。你對膽固醇是不是更有興趣了呢？或者只有一點？
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低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）粒子擔任體內的偵察員或守衛，偵測像微生物這類的外來威脅。LDL 粒子非常脆弱且容易氧化，當它接觸到細菌的細胞壁成分時，很快會變成氧化LDL，而無法被想吸收脂肪的細胞接受。反倒是白血球會接受氧化 LDL，對把 LDL 氧化的微生物發動適當的免疫反應。這就是為什麼高濃度的氧化LDL與許多健康問題有關，因為這表示你的體內有很多不應該存在的外來物，一直在刺激你的免疫系統。
──保羅‧傑敏涅
◎但我還是很擔心膽固醇會「阻塞」動脈
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我認為膽固醇理論表面上真的很有說服力。如果取出阻塞動脈的東西，你會在裡面找到膽固醇，這有可能讓它看起來很像是造成心臟病的罪魁禍首。動脈粥狀硬化斑塊的複雜程度，其實不僅止於膽固醇。但事實擺在眼前，還有證據顯示某些族群的高膽固醇與心臟病有關，這讓膽固醇假說好像更有道理，我想，至少乍看之下是如此。
──約翰‧布里法
這在邏輯上看似有它的道理：吃進身體的大量飽和脂肪和膽固醇，阻塞你的動脈，非常像是一大堆油膩的殘渣阻塞廚房水槽的水管。這種畫面很容易想像又生動，但也大錯特錯！因為你的動脈一點也不像水槽底下的水管。我之前查過，正常的體溫大約是攝氏三十七度，飽和脂肪在這個溫度下會融化，這就跟大熱天時把一塊奶油放在門外一樣，過不多久，你就會發現門口有一灘融化的奶油。
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身體運送脂肪和膽固醇的方法十分有趣，因為它們不是從腸道直接進入血流，而是透過淋巴結運輸，直達進入心臟的大靜脈。基本上，身體希望把膽固醇和脂肪直接送往心臟，讓它能優先使用。身體必須先確定心臟最先獲得足夠的膽固醇和脂肪，因為身體知道心臟需要它們。心臟渴望獲取膳食膽固醇和脂肪，而腸道隨時準備為心臟提供這些，這樣的設計讓我們知道，心臟需要膽固醇和脂肪。至於其他東西，則是先直接送往肝臟，之後再被身體的其他部位使用。
──斯蒂芬妮‧塞內夫
克里夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic）的麥可‧羅斯伯（Michael Rothberg）博士是〈冠狀動脈疾病是因為血管阻塞：錯誤的概念模式〉的作者，這篇論文於二○一三年一月發表於美國心臟協會的科學期刊《循環：心血管質量與後果》。他寫這篇文章，是為了回應他在《紐約時報雜誌》看到的一則充滿挑釁的健康廣告，廣告中用阻塞血管的畫面推銷心導管實驗室。沒錯，畫面很「簡單、熟悉，而且有感染力」，他在文章中如是說。遺憾的是，他補充說：「但這也是大錯特錯！」
◎安塞爾‧基斯和脂質假說：錯誤訊息的簡短歷史
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過去沒有什麼人在乎膽固醇，直到韓戰期間，當時我們發現相當高比例的年輕人有顯著的動脈粥狀硬化斑塊。那時每個人都很激動，開始深入探究這個情況。長久以來我們都知道，這種斑塊除了其他的細胞殘骸，裡面也含有膽固醇。就是從那時起，矛頭便指向了膽固醇。
──德懷特‧倫德爾
在我多數的心臟科醫師同事看來，膽固醇是心臟病的首要成因一事仍有爭議。如果是在一九六三年，這就有些價值。
──威廉‧戴維斯
一八五六年，德國的病理學家魯道夫‧菲爾紹（Rudolf Circhow）首先提出人類的動脈管壁內側若有膽固醇累積，會導致動脈粥狀硬化和心臟病。這個想法在一九一三年逐漸受到歡迎，當時有位名叫尼可拉‧阿尼契科（Nikolai Anitschkow）的俄國病理學家發現，餵食兔子膽固醇會導致動脈粥狀硬化斑塊（兔子是草食動物，因此生理上無法適應有膽固醇的食物，這個事實從來都沒有被提及）。然而，一九五一年，喬治‧達夫（George Duff）和嘉德納‧麥克米倫（Gardner McMillan）發表在《美國醫學期刊》的〈脂質假說〉（Lipid Hypothesis）一文，真正地啟動了反膽固醇的行動。
〈脂質假說〉吸引了美國科學家安塞爾‧基斯（Ancel Keys）的注意，後世大多認為他是「膽固醇－心臟假說」之父。一九五六年，美國心臟協會認可基斯的「七國研究」，此項研究號稱證實心血管疾病的成因，是因為攝取膳食脂肪和膽固醇（順道一提，基斯持續推廣的地中海飲食，直到今日仍被倡導為健康飲食）。後續我將更深入探討基斯在膽固醇故事中扮演的複雜和不幸角色，但你可以從湯姆‧納頓（Tom Naughton）拍攝的風趣又有教育性的紀錄片《胖頭》（Fat Head），以及《紐約時報》暢銷科學作者蓋瑞‧陶布斯（本書的專家之一）所寫的《好卡路里．壞卡路里》發現更多有關基斯的錯誤科學。書和紀錄片都詳細說明基斯如何捏造資料，符合自己的假說。
膳食脂肪的臭名，拜「冠心病初級預防試驗」（Coronary Primary Prevention Trial，CPPT）之賜而逐漸遠播，這是美國國家衛生研究院（National Institute Health，NIH）支持的計畫，執行時間是從一九七三到一九八四年，並根據此項試驗的結果，建議人們為了心臟健康，應攝取低脂、低膽固醇的飲食（結合降膽固醇藥物）。然而，此研究同樣有瑕疵，背後涉及的詭計只能說毫無道德可言。雖然如此，但這一切已經成功地對大眾洗腦，美國人都乖乖聽從盡量減少脂肪攝取的建議──來自醫師、政府官員、食品製造商和媒體的建議。幾十年來，任何關心健康的人都極力遵從這項未經證實的建議。
根據 CPPT 的錯誤資料，國衛院（NIH）貿然聲明不再需要任何試驗：「我們已經證實值得降低血膽固醇……現在是研究治療的時候。」美國心臟協會也用不同的說詞，呼應這樣的觀點。
這兩個單位共同鼓勵製藥公司開始研發可以降血脂的藥物：史塔汀類（statin）。這件事就算被稱為藥物史上的最大失策，一點也不為過。而且經過了數十年，我們還在承受當初種下的苦果。
未能挑戰基斯和 CPPT 推廣的信念──攝取飽和脂肪會提高膽固醇並阻塞動脈──已經導致幾個意想不到的後果，其中的關鍵是，美國人的飲食已經改變，但多數是變得更糟。依據美國農業部（U. S. Department of Agriculture，USDA）的經濟研究局（Economic Research Service）在一九七七、一九七八、二○○五和二○○八之間的統計資料顯示，美國人盡責地將每日脂肪攝取量從八十五點六公克減少到七十五點二公克。此外，在同一時期，攝取的總卡路里中，脂肪所占的比例也從 39.7%下降到 33.4%。從那時起，肥胖、糖尿病和心臟病的比例有什麼變化呢？答案你已經知道：心臟病現在是男性和女性的頭號殺手，每年幾乎有一百萬個美國人發生心肌梗塞。肥胖和糖尿病已達到流行病的程度。光是冠狀動脈疾病造成的財政負擔，每年總計將近一千億美元，而且還有成長的趨勢。
如果事實就像我們被教育的「攝取膳食脂肪和膽固醇是心臟病的真正兇手」，怎麼會出現這樣的情況呢？答案很明顯：它們並不是真正的兇手。新興的證據證實，這些所謂的健康專家錯得離譜，然而，他們還是繼續堅信這個過時且徹底有害的資訊。或許你曾注意，專家不喜歡被人挑戰或承認自己有錯，他們通常需要看到壓倒性的證據，才願意扭轉自己的看法。好消息是，關於膽固醇的證據越來越多，雖然進展不快，但確實穩當。所以觀念改變只是早晚的事。
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膳食膽固醇不是問題。我們已經在一九七九年一月出刊的《美國臨床營養學期刊》中發表的研究已證實這點。我們的研究證明，攝取膳食膽固醇並不會引發心臟病。
──弗萊德‧庫默勒
◎你的最佳健康倡導者是你自己
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群眾會逐漸分成聰明和愚昧兩邊。聰明的人開始親自打理自己的健康，因為他們已經了解當前我們在做的事並沒有功效。我們的飲食出了問題，因為我們有 70% 的人過重和肥胖，還有二千九百萬個糖尿病患者和超過七千五百萬個糖尿病前期患者，其餘的人甚至不知道自己是糖尿病前期！人們開始意識到我們的所作所為沒有成效，他們開始尋找這方面的其他辦法。DIY保健和自我監控，正是由此開始逐漸成為常態。
──德懷特‧倫德爾
我絕對大力擁護人們為自己的健康負責。我們每個人都是獨一無二的個體，各自有不同的需要，但是每當談到健康時，醫學界卻視我們如旅鼠。我很理解為什麼有這麼多人自願放棄照護健康的個人責任，因為聽到什麼就完全照做，畢竟簡單許多。但是，那個方法顯然無效：科學一直在變，醫學和營養專家確實無法一直跟上。他們怎麼可能知道所有的答案？食品和藥品公司不在乎你的健康，他們純粹想從製造讓你更健康的幻覺中得利。不幸的是，他們並沒有讓你更健康。維護健康的不二法門：如果你想要健康，就該由你讓自己健康！自我學習，然後根據所學行動。自己的健康，最終必須由自己作主。
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多數醫師遇到吃低醣、高脂飲食的患者都很驚恐。他們通常告訴患者，這種飲食有很高的風險，可能很快就讓他死於心臟疾病。但是，遵照這種飲食而體重減輕、檢查指數變得正常，並且已經能停用胰島素和糖尿病用藥的患者，應該不會聽從這樣的警告。
──烏弗‧拉門斯可夫
我還記得在一九六〇年代，吃豬油和很肥的肉沒有什麼問題。甜食就像是難得的小確幸。只有在派對或特殊場合，才能吃到甜點，甚至是汽水。
──肯恩‧施卡里斯
膽固醇和血液檢驗的專業術語會在後續說明。但你現在必須知道的一個名詞是「發炎」（inflammation），我們將在下一章討論它。
心臟病的真正兇手是發炎，不是膽固醇。身體若沒有發炎，膽固醇會自由地在全身移動，絕對不會累積在血管壁裡。當身體接觸毒素或人體無法自然處理的食物時，就有可能造成發炎。然而，這些食物並不是（我們學到要避免的）奶油、肉類和乳酪裡的飽和脂肪。它們反倒是「有益心臟健康」的食物。這聽起來多麼可怕？把心臟病怪在膽固醇頭上，就好像說火災是消防隊員造成的！置身意外現場，並不代表有罪。
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繼續提倡低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是心臟病的元凶這種概念，只是為了保持簡單並堅守醫師已經知道的事。其中的想法是，沒有必要化簡為繁，或是讓已經不便宜的檢驗變得更貴。這關係到最高的投資報酬率，而這個領域的權威往往相信，只要堅守 LDL 膽固醇就能得到結果，他們也相信自己在為患者盡最大的努力。如果你到處誤診一些患者，那麼，這就是你一生必須付出的代價。
──蓋瑞‧陶布斯
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